Phác Đồ Điều Trị Viêm Khớp Dạng Thấp

Phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp được hướng dẫn bởi Bộ Y tế và chỉ định bởi bác sĩ có chuyên môn. Áp dụng đúng phác đồ và đúng thời điểm là cách tốt nhất để cải thiện các triệu chứng và ngăn ngừa các biến chứng có thể xảy ra. Đến bệnh viện và trao đổi với bác sĩ chuyên môn để được chẩn đoán và có kế hoạch điều trị phù hợp.

Nhận định chung

Viêm khớp dạng thấp (RA) là bệnh lý tự miễn, gây viêm và sưng đau ở nhiều bộ phận trong cơ thể. RA chủ yếu ảnh hưởng đến các khớp, thường là nhiều khớp cùng một lúc, bao gồm các khớp ở bàn tay, ngón tay, cổ tay và đầu gối. Ở người viêm khớp dạng thấp, lớp niêm mạc của khớp bị viêm, dẫn đến tổn thương các mô khớp. Tổn thương này có thể dẫn đến các cơn đau kéo dài hoặc mãn tính, mất cân bằng và biến dạng khớp.

Viêm khớp dạng thấp cũng có thể gây ảnh hưởng đến các mô khác trên cơ thể và gây ra các vấn đề ở nhiều cơ quan như tim, mắt và phổi.

Viêm khớp dạng thấp là một phản ứng miễn dịch, trong đó hệ thống miễn dịch của cơ thể tấn công các tế bào khỏe mạnh. Hiện tại không rõ nguyên nhân cụ thể dẫn đến viêm khớp dạng thấp, tuy nhiên có một số yếu tố nguy cơ có thể làm tăng nguy cơ phát triển các triệu chứng bệnh, chẳng hạn như:

• Tuổi tác
• Giới tính nữ
• Tình trạng di truyền
• Hút thuốc lá
• Béo phì

Viêm khớp dạng thấp có thể dẫn đến nhiều biến chứng nghiêm trọng, có thể tác động xấu đến các cơ quan trong cơ thể và tăng nguy cơ tử vong. Do đó, người bệnh nên có kế hoạch chẩn đoán và điều trị theo phác đồ của bác sĩ chuyên môn.

Nguyên tắc của phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp

Theo phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp, cần điều trị toàn diện, tích cực, lâu dài và theo dõi thường xuyên để kiểm soát các triệu chứng.

Sử dụng thuốc điều trị cơ bản (thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm – DMARD), thuốc có tác dụng ổn định có các triệu chứng bệnh và phù hợp trong việc điều trị lâu dài.

Trong trường hợp tiên lượng xấu hoặc các triệu chứng trở nên nghiêm trọng, có thể sử dụng các loại thuốc sinh học còn được gọi là DMARD sinh học bao gồm các thuốc kháng TNF α, kháng Interleukin 6, kháng lympho B, có thể được chỉ định kết hợp với DMARD cơ bản để kiểm soát các triệu chứng.

Khi chỉ định thuốc sinh học cần trao đổi với bác sĩ chuyên khoa cơ xương khớp và thực hiện đúng quy trình. Người bệnh cần được tầm soát lao, viêm gan, chức năng gan, thận và đánh giá hoạt tính bệnh bằng chỉ số DAS 28, CDAI, SDAI.

Phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp cập nhật mới nhất theo Bộ Y tế

Phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp được xây dựng phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng và nguyên nhân liên quan. Trước khi chỉ định phác đồ, bác sĩ cần kiểm tra sức khỏe tổng thể của người bệnh, tiến hành các chẩn đoán lâm sàng để quá trình điều trị hiệu quả nhất.

1. Thuốc điều trị triệu chứng

Các loại thuốc điều trị viêm khớp dạng thấp được sử dụng để cải thiện tình trạng viêm khớp, hỗ trợ giảm đau và duy trì khả năng vận động của người bệnh. Tuy nhiên thuốc chỉ có tác dụng điều trị các triệu chứng, không thể loại bỏ nguyên nhân gây viêm khớp dạng thấp và không thể làm thay đổi sự phát triển của bệnh. Một số loại thuốc thường được sử dụng điều trị viêm khớp dạng thấp bao gồm:

– Thuốc chống viêm không steroid (NSAID):

Hầu hết những người bị viêm khớp dạng thấp được khuyến khích sử dụng thuốc NSAID để giảm đau và chống viêm. Các loại thuốc này có thể sử dụng mà không cần kê đơn, hiệu quả nhanh chóng trong việc cải thiện các cơn đau từ nhẹ đến trung bình.

NSAID được sử dụng thường là thuốc kháng viêm ức chế chọn lọc COX2, bởi vì nhóm thuốc này có thể sử dụng lâu dài và ít tương tác với thuốc điều trị viêm khớp dạng thấp methotrexate.

Các loại thuốc thường dùng bao gồm:

• Celecoxib: Liều lượng 200 mg, sử dụng 1 – 2 lần mỗi ngày.
• Hoặc dùng Etoricoxib liều lượng 60 – 90 mg, uống một lần mỗi ngày.
• Hoặc dùng Meloxicam liều lượng 15 mg dạng tiêm bắp hoặc dùng uống một ngày một lần.

Các loại thuốc kháng viêm ức chế không chọn lọc như:

• Diclofenac có thể sử dụng theo đường uống hoặc tiêm bắp với liều lượng 75 mg x 2 lần mỗi ngày liên tục trong 3 – 7 ngày. Sau đó liều lượng giảm xuống còn 50 mg x 2 – 3 lần mỗi ngày trong 4 – 6 tuần
• Brexin (piroxicam + cyclodextrin) sử dụng với liều 20 mg uống mỗi ngày.

Lưu ý khi sử dụng NSAID: 

Đối với bệnh nhân có yếu tố nguy cơ chẳng hạn như tuổi cao, sức yếu, có tiền sử bệnh lý dạ dày cần theo dõi chức năng thận và bảo vệ dạ dày bằng các thuốc ức chế bơm proton.

– Thuốc steroid (Corticosteroid):

Steroid có tác dụng nhanh chóng, đặc biệt mang lại hiệu quả cao trong phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp ban đầu, trước khi các thuốc điều trị khác có thể phát huy tác dụng (thường mất từ 12 tuần trở lên). Steroid có một ưu điểm là có thể tiêm vào khớp. Thuốc tiêm có thể giúp giảm đau nhanh chóng tại một hoặc hai khớp và các tác dụng phụ hạn chế.

Theo phác đồ, thuốc steroid sẽ được chỉ định với liều thấp nhất và không sử dụng thuốc với thời gian lâu dài. Hiệu quả của steroid thường giảm dần theo thời gian, nghĩa là dùng thuốc càng lâu, thuốc càng mất tác dụng. Ngoài ra, người bệnh sử dụng steroid liên tục trong vài tháng hoặc vài năm có thể dẫn đến nhiều tác dụng phụ như tăng cân, tăng huyết áp, tiểu đường và bệnh tim.

Các loại thuốc được sử dụng trong phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp bao gồm:

• Thể vừa: Methylprednisolon liều lượng 16 – 32 gram, uống hàng ngày vào lúc 8 giờ sáng sau bữa ăn.
• Thể nặng: Methylprednisolon dạng tiêm tĩnh mạch với liều lượng 40 mg.

Thể tiến triển cấp, nghiêm trọng, đe dọa đến tính mạng (viêm mạch máu hoặc có biến dạng khớp trong viêm khớp dạng thấp) sử dụng Methylprednisolon với liều khởi đầu khoảng 500 – 1000 mg truyền tĩnh mạch trong 30 – 45 phút, điều trị liên tục trong 3 ngày. Sau đó chuyển về liều điều trị thông thường để tránh các tác dụng phụ. Liệu trình điều trị này có thể lặp lại mỗi tháng nếu cần thiết.

Corticosteroid có thể sử dụng dài hạn đối với những bệnh nhân nặng, phụ thuộc Corticosteroid, có suy thượng thận do dùng thuốc kéo dài, liều lượng sử dụng khởi đầu là 20 mg hàng ngày, uống vào 8 giờ sáng. Sau khi thuốc đáp ứng lâm sàng và xét nghiệm, giảm dần liều lượng và duy trì liều dùng thấp (khoảng 5 – 8 mg mỗi ngày hoặc dùng cách ngày). Nếu điều trị cơ bản mang lại hiệu quả có thể ngừng thuốc sau 6 – 8 tuần để tránh các rủi ro.

2. Điều trị bằng Methotrexate và các thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm DMARD cơ bản khác

Thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm DMARD được sử dụng để làm chậm hoặc chấm dứt các triệu chứng viêm khớp dạng thấp. Thuốc có tác dụng ức chế hệ thống miễn dịch, từ đó chống viêm, giảm đau và hạn chế các tổn thương khớp liên quan.

Methotrexate thường là loại thuốc đầu tiên được kê đơn trong phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp. Bệnh nhân sử dụng thuốc này hàng tuần, có thể sử dụng độc lập hoặc kết hợp với các loại thuốc DMARD khác.

Methotrexate sử dụng với liều khởi đầu là 10 một lần mỗi tuần. Sau đó tùy thuộc vào phản ứng của cơ thể mà duy trì với liều lượng cao hoặc thấp hơn, thông thường khoảng 7.5 – 15 mg mỗi tuần và liều lượng tối đa là 20 mg mỗi tuần.

Hoặc có thể sử dụng Sulfasalazine với liều khởi đầu là 500 mg mỗi ngày, tăng mỗi 500 mg mỗi tuần và liều duy trì là 1000 mg x 2 lần mỗi ngày

Nếu điều trị không hiệu quả, có thể kết hợp Methotrexate và Sulfasalazine hoặc Hydroxychloroquine.

3. Sử dụng thuốc sinh học

Đối với tình trạng nặng, không đáp ứng điều trị với DMARD cơ bản (không mang lại hiệu quả sau 6 tháng), cần kết hợp với các loại thuốc sinh học (DMARD sinh học) để đạt hiệu quả tốt nhất. Thuốc sinh học là một phần của DMARD, có thể sử dụng kết hợp với DMARD truyền thống hoặc sử dụng thay thế DMARD truyền thống.

Trước khi sử dụng thuốc sinh học cần thực hiện các xét nghiệm sàng lọc bệnh lao, viêm gan, các xét nghiệm chức năng thận và đánh giá mức độ nghiêm trọng của viêm khớp dạng thấp.

Có thể sử dụng Methotrexate với kháng Interleukin 6 như sau:

• Methotrexat liều lượng 10 – 15 mg mỗi tuần + Etanercept liều 50 mg dạng tiêm dưới da mỗi tuần một lần.
• Methotrexat liều lượng 10 – 15 mg mỗi tuần +  Adalimumab liều 40 mg tiêm dưới da 2 tuần một lần.
• Methotrexat liều 10 – 15mg mỗi tuần + Infliximab truyền tĩnh mạch liều lượng 2 – 3 mg/kg mỗi 4 – 8 tuần / lần.
• Methotrexat liều 10 – 15mg mỗi tuần + Golimumab 50 mg một lần mỗi tháng dạng tiêm dưới da.

Ngoài ra, có thể kết hợp Methotrexate và thuốc kháng lympho B (Rituximab) như sau: Methotrexat liều 10 – 15 mg mỗi tuần và Rituximab liều 500 – 1000 mg dạng truyền tĩnh mạch x a lần, cách 2 tuần. Có thể dùng nhắc lại một hoặc hai liệu trình mỗi năm.

Sau 3 – 6 tháng điều trị, nếu thuốc sinh học thứ nhất không mang lại hiệu quả, có thể cần nhắc sử dụng thuốc sinh học thứ hai. Có thể cân nhắc sử dụng thuốc sinh học thứ ba sau 3 – 6 tháng nếu thuốc sinh học thức nhất không mang lại hiệu quả.

4. Điều trị phối hợp

Trong phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp, bác sĩ có thể đề nghị một chế độ ăn uống, tập thể dục, cai thuốc lá và điều chỉnh sức khỏe tâm thần để tăng cường sức khỏe tổng thể cũng như kiểm soát các triệu chứng viêm khớp dạng thấp. Các phương pháp điều trị kết hợp bao gồm:

• Ăn uống lành mạnh: Một chế độ ăn uống lành mạnh, cân bằng, bổ dưỡng có thể duy trì cân nặng hợp lý, tránh các tác dụng không mong muốn lên các khớp.
• Chuyển động hàng ngày: Ngay cả khi không có thói quen tập thể dục, hãy cố gắng vận động nhẹ nhàng mỗi ngày, chẳng hạn như đi thang bộ thay vì đi thang máy. Các thói quen này có thể tăng cường sức mạnh và sự bền bỉ của khớp.
• Cân bằng hoạt động và nghỉ ngơi: Duy trì hoạt động là cần thiết, tuy nhiên người bệnh nên dành thời gian để nghỉ ngơi phù hợp nếu các khớp bị đau, sưng hoặc cứng. Nghỉ ngơi có thể giúp giảm viêm và mệt mỏi, từ đó bảo vệ khớp, duy trì năng lượng tổng thể.
• Chườm nóng và chườm lạnh: Các liệu pháp nhiệt có xu hướng làm dịu các khớp và cơ bị ảnh hưởng. Điều này có thể cải thiện cơn đau cấp tính, giúp giảm viêm và phục hồi chức năng khớp.
• Giảm căng thẳng: Có nhiều biện pháp thư giãn khác nhau, giúp cải thiện và ngăn người bệnh tập trung vào cơn đau. Người bệnh có thể cân nhắc thiền định, hít thở sâu và suy nghĩ về những điều hạnh phúc. Xoa bóp cũng có thể giúp giảm đau, thư giãn và loại bỏ cảm giác căng thẳng, mệt mỏi, lo lắng.
• Trò chuyện với người thân: Luôn giữ thái độ tích cực, trò chuyện với người thân và bạn bè để hỗ trợ về tinh thần. Hãy dành thời gian để nâng cao tâm trạng, điều này có thể giúp giảm đau hiệu quả.

5. Phòng ngừa rủi ro liên quan

Các loại thuốc trong phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp có thể dẫn đến đau dạ dày, viêm đại tràng và nhiều vấn đề tiêu hóa khác. Do đó, cần chủ động theo dõi, phát hiện và có biện pháp điều trị phù hợp nhất, bởi vì có đến 80% người bệnh không có triệu chứng lâm sàng.

Nên chỉ định phòng ngừa các yếu tố nguy cơ và điều trị bằng thuốc ức chế bơm proton kèm thuốc điều trị vi khuẩn Hp (nếu nhiễm Hp).

Nếu sử dụng thuốc Corticosteroid lâu ngày (hơn 1 tháng) cần bổ sung vitamin D và canxi để ngăn ngừa nguy cơ loãng xương và gãy xương. Ở người bệnh có nguy cơ loãng xương cao, hãy sử dụng Bisphosphonates để phòng ngừa. Khi người bệnh đã bị loãng xương, tùy theo mức độ, độ tuổi, giới tính và điều kiện sức khỏe cụ thể mà đưa ra phương pháp điều trị phù hợp.

Trong trường hợp thiếu máu, cần bổ sung sắt, axit folic hoặc vitamin B12 để cải thiện.

Theo dõi sau điều trị

Theo phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp, người bệnh cần được theo dõi trong suốt quá trình điều trị và theo dõi các biến chứng lâu dài.

Cần thực hiện các xét nghiệm định kỳ chẳng hạn như:

• Tế bào máu ngoại vi
• Tốc độ máu lắng
• Protein phản ứng C (CPR)
• Creatinine
• SGOT
• SGPT

Trong tháng đầu, cần xét nghiệm mỗi 2 tuần một lần. Trong ba tháng tiếp theo, thực hiện xét nghiệm mỗi tháng một lần. Sau thời gian đó là xét nghiệm mỗi ba tháng một lần, tùy theo nhu cầu đáp ứng của người bệnh.

Chỉ định các xét nghiệm liên quan, chẳng hạn như xét nghiệm máu cấp, chụp X – quang phổi, nếu cần thiết. Chỉ định sinh thiết gan nếu nghi ngờ tổn thương gan, chẳng hạn như enzym gan > 3 lần trong 3 lần xét nghiệm liên tục. Trong trường hợp men gan tăng gấp đôi và kéo dài, nên chỉ định ngừng sử dụng thuốc Methotrexate.

Tiên lượng nặng trong trường hợp tổn thương nhiều khớp, bệnh nhân là nữ, yếu tố dạng thấp RF và / hoặc Anti CCP (+) tỷ số cao, có các biểu hiện ngoài khớp hoặc biến dạng khớp trong viêm khớp dạng thấp.

Đối với trường hợp tiên lượng nặng, cần điều trị tích cực ngay từ đầu và cân nhắc sử dụng DMARD sinh học từ sớm.

Áp dụng phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp theo hướng dẫn của bác sĩ để đạt hiệu quả tốt nhất và tránh các tác dụng phụ không mong muốn. Nếu phác đồ không mang lại hiệu quả hoặc dẫn đến nhiều rủi ro, người bệnh nên trao đổi với bác sĩ để được hướng dẫn cụ thể.

Tham khảo thêm:

• Lập Kế Hoạch Chăm Sóc Bệnh Nhân Viêm Khớp Dạng Thấp Hiệu Quả
• Cách so sánh, phân biệt viêm khớp dạng thấp và thoái hóa khớp